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【保險法律問題】 變性手術之費用，得否請求全民健康保險給付？ 【問題】 變性手術之費用，得否請求全民健康保險給付？另住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用，得否請求全民健康保險給付？ 【解析】 按「下列項目之費用不在本保險給付範圍：一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。四、成藥、醫師指示用藥。五、指定醫師、特別護士及護理師。六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。七、人體試驗。 八、日間住院。但精神病照護，不在此限。九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。一○、病人交通、掛號、證明文件。一一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。一二、其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品（註一）。」「保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：一、依其他社會保險法令領取殘廢給付後，以同一傷病申請住院診療者。二、住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。三、經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。四、違反本法有關規定者。」分別為全民健康保險法第 39條、第41條定有明文，是變性手術之費用，不在全民健康保險給付範圍，至為明確；至於保險對象有住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用，也不予保險給付，亦應注意，就此，實務上，最高行政法院95年03月23日95年度判字第00380號判決（原判決為臺中高等行政法院93年10月26日九十三年度訴字第三五一號判決）：「按『保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：一、依 其他社會保險法令取得殘廢給付後，以同一傷病申請住院診療者。二、住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。三、經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。四、違反本法規定者。』為健保法第41條所明定。查全民健康保險，乃經由此保險制度，提供醫療保健服務，以達增進全體國民健康之目的；故而，透過全民健康保險提供之醫療保健服務，應本於此立法目的，由全體保險對象所共享，而不應由個別之個人所壟斷；故健保法乃有前述不予保險給付之規定。經查，本件係因上訴人之被繼承人張○○在長興醫院診療，自付其中90年8月7日至同年11月28日之醫療費用共325,683元，向被上訴人請求核付，遭被上訴人依健保法第41條第2款規定予以否准，乃為本件關於核付醫療費用325,683元部分之請求。而該325,683元醫療費用係因上訴人之被繼承人張○○於90年8月6日經長興醫院認經適當治療已無住院必要後，經上訴人乙○○同意自費住院後所發生之醫療費用，並當時上訴人之被繼承人張○○之情況，嗣後經被上訴人另委請醫師予以審查結果，亦認確已無住院必要，可以在門診、慢性病療養中心或居家照護處理等情，已經原審斟酌調查證據之辯論結果，詳述其得心證之理由，核與證據法則及經驗法則無違；本件上訴人所爭執之醫療費用325,683元，既是上訴人之被繼承人張○○經通知出院而不出院，因其繼續住院而發生之費用，故原審援引前述健保法第41條第2款規定，認被上訴人否准核付，並無不合，即無違誤。」可資參照。 【註解】 註一：此款，依司法院大法官會議90年4月20日第524號解釋之意旨，主管機關應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告，以明確規範給付範圍。